Je veux recevoir mon dossier médical

ATTENTION : Les informations recueillies permettent à la Clinique d'ophtalmologie Bellevue de vous transmettre le dossier médical demandé. Il vous incombe de fournir des renseignements exacts, complets et à jour. Nous vous invitons à bien vérifier vos données avant d'envoyer le formulaire.

Confidentialité : Afin de protéger la confidentialité de votre dossier médical, la Clinique d’ophtalmologie Bellevue procédera à une vérification de votre identité avant toute transmission de renseignements médicaux. Des renseignements ou documents supplémentaires pourraient être demandés lorsque requis afin de confirmer votre identité ou votre qualité de représentant autorisé.

Délai de traitement : Votre demande sera traitée avec diligence conformément aux dispositions légales applicables. Le délai maximal prévu par la Loi sur les renseignements de santé et de services sociaux est généralement de 30 jours suivant la réception de la demande. Prévoir idéalement un accusé de réception automatique indiquant que la demande a été reçue et qu’une vérification d’identité peut être requise.

Besoin d'aide avec le formulaire? Vous pouvez joindre le service des archives médicales au (514) 256-0007.

Demande de dossier

INFORMATIONS PERSONNELLES

Prénom :

Nom de famille :

Date de naissance

Téléphone :

Courriel :

Adresse :

Adresse

Ville

Province

Code postal

Numéro d'assurance maladie :

Date d'expiration :

AUTORISATION DE TRANSMISSION DU DOSSIER MÉDICAL

Je, soussigné(e) :

En tant que :

Usager

Titulaire de l'autorité parentale

Représentant légal

INFORMATIONS DU REPRÉSENTANT LÉGAL

Un document démontrant votre autorité à agir pour l’usager pourrait être exigé avant que les renseignements médicaux puissent être communiqués.

Prénom :

Nom de famille :

Téléphone :

Lien avec l'usager :

Transmettre le dossier à :

Nom de l'établissement

Adresse

Ville

Province

Code postal

Les renseignements suivants :

Dernière visite

Trois dernière visites

Dossier complet

Pour les soins ou services se rapportant à la période suivante :

Date de début (facultatif)

Date de fin (facultatif)

Mode de transmission :

Télécopieur

Adresse postale

Courriel (non sécurisé)

Je demande expressément que mon dossier médical soit transmis à l’adresse courriel indiquée. Je comprends qu’un courriel régulier peut présenter des risques de confidentialité et j’accepte ce mode de transmission malgré ces risques.

En cliquant sur Soumettre, vous consentez à la collecte et au traitement de vos renseignements personnels conformément à notre Politique de confidentialité. Les renseignements recueillis au moyen de ce formulaire sont utilisés uniquement aux fins nécessaires pour vérifier votre identité, traiter votre demande d'accès ou de transmission, communiquer avec vous au besoin et assurer la traçabilité de la demande conformément aux obligations légales applicables. Je confirme que les renseignements fournis dans cette demande sont exacts et que je suis la personne concernée par le dossier ou une personne légalement autorisée à agir en son nom. J’autorise la Clinique d’ophtalmologie Bellevue à traiter cette demande et, après vérification de mon identité et de mon droit d’accès, à transmettre les renseignements demandés au destinataire indiqué ci-dessus. En soumettant ce formulaire, je confirme mon consentement et reconnais que cette action constitue ma signature électronique relativement à la présente demande.